Лоскутное одеяло ФОМСа

Согреет ли  пациента?

Фонд обязательного медицинского страхования становится единственным источником финансирования лечебных учреждений. Под его крыло передали не только ведомственные клиники и медико-санитарные части в ЗАТО, но и высоко технологичную медицинскую помощь (ВМП).

Денежное полотно ТФОМС режется на десятки неравномерных кусков. При том, что растут объемы оказанной помощи, а рубли рулонами в фонд не подвозят, лоскутки становятся все меньше. Главврачам больниц приходится виртуозно латать одеяло доходов.

Корреспондент "Уралинформбюро" пытался разобраться в искусстве тонкого кроя бюджета с первым заместителем директора свердловского территориального фонда обязательного медстрахования Татьяной Деминой.

- Татьяна Владимировна, насколько безболезненно высокотехнологичная медицинская помощь вошла в систему ОМС?

- Были проблемы в 2014 году. В систему ОМС были погружены не все методы оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а только 450. Не было четкой грани в методологии определения потоков финансирования. Мы сами порой не понимали, фонд ли должен оплатить ту или иную операцию или федеральный бюджет.

Сейчас сокращается бюджетное "плечо", а расходы фонда растут. Тем не менее, часть ВМП по-прежнему финансируется напрямую из казны.

- Кто сейчас выделяет квоты на высокотехнологичные операции?

- В системе ОМС квот нет. Пациент может получить направление в больнице по месту жительства и не нужно дополнительно обращаться в региональный минздрав.

Дальше человек сам выбирает медицинское учреждение, где ему будет оказываться помощь из перечня свердловских клиник, включенных в территориальную программу. Если в нашей области нет больниц, способных оказать ему помощь, – тогда свердловчанин направляется в другой регион.

Например, комплексным лечением онкогематологических заболеваний занимаются в Москве. Значит, среднеуралец поедет туда. Деньги будут перечислены  из бюджета ТФОМС нашей области в бюджет Фонда обязательного медстрахования столицы.

Более того, человек имеет право, собрав необходимый пакет документов, обратиться в клинику самостоятельно, без направления. И лечебное учреждение, в зависимости от загруженности, пациента примет.

- На высокотехнологичную помощь всегда была очередь, а как сейчас?

- Помощь стала доступнее. Если говорить о травматологическом профиле, у нас очередей нет. Существенно увеличилось число людей, прошедших эндопротезирование тазобедренного сустава. За счет того, что используются современные технологии лечения, сократилось время пребывания пациента на койке.

- А значит, можно от "лишних" коек отказаться?

- Это такое дилетантское мнение, что взяли, пришли и закрыли. ФОМС не оплачивает койки, мы оплачиваем госпитализацию. Финансирование планируется, исходя из анализа заболеваемости в регионе и профиля медучреждений, представленных в субъекте.

Тем не менее, тенденция сокращения стационаров есть по всей стране, и она расписана детально в Дорожной карте до 2018 года.  Если главврач видит, что койка простаивает, он имеет право избавиться от балласта и работать с минимальным простоем.

На больницу порой взваливают социальную функцию, не лечебную. Ну, захотелось человеку полежать в палате, прокапаться, пообщаться. Но такую медпомощь он мог бы получить и в дневном стационаре.

- То есть денег на социальную функцию теперь нет?

- Сомнительные госпитализации подвергаются дополнительным  внеплановым экспертизам . И по результатам таких экспертиз к больнице могут быть применены финансовые санкции.

От главного врача требуется эффективный менеджмент. В непростой год руководителям больниц необходимо проводить работу по оптимизации расходов. Это может происходить за счет сокращения коечного фонда, отчуждение неиспользованных площадей, работе по оптимизации штатного расписания.

Вместе с тем, он не должен ограничить доступность медпомощи и потому понимать, что часть пациентов должна быть своевременно перенаправлена в другие больницы.

- По остаточному принципу денег клиника не получит?

- Такого быть не может, чтобы больница пролечила пациента, а фонд сказал: "Денег на оплату нет". Объемы медпомощи определяются для каждой больницы конкретного  муниципалитета, исходя из численности и состава населения.

Например, поликлиники финансируются по подушевому принципу. В 2015 году на каждого прикрепленного пациента выделялось по 8 200 рублей. На 2016 год запланирован рост на 6% (8 700 рублей). При этом надо понимать, что за счет того, что работоспособное население к врачам ходит редко, на медпомощь пожилым людям и детям может тратиться больше средств.

В круглосуточных стационарах оплачивается каждый законченный случай лечения по тарифам определенной клинико-статистической группы (КСГ). То есть определяется вид медицинской помощи и, соответственно, его стоимость.

В такой ситуации, если пациентов, нуждающихся в более дорогостоящем лечении, по факту пролечено больше запланированного, фонд компенсирует разницу.

В 2015 году было запланировано в среднем 25 600 рублей на госпитализацию пациента, а по факту было потрачено 26 100 рублей на человека. Объем высокотехнологичной медицинской помощи по количеству и по качеству получился на 5% больше. Мы планировали 128 000 рублей в среднем за пациента, а по факту в среднем вышло 137 000 рублей. Ограничить эту помощь мы никак не можем – это дополнительные обязательства.

- Откуда деньги на дополнительные обязательства?

- Была проверена работа по перегруппировке КСГ (клинико-статистических групп). За счет сокращения расходов на некоторые виды медицинской помощи, удалось увеличить финансирование других. В итоге, благодаря оптимизации, у фонда появилась возможность, не выходя за рамки финансирования, сохранить объемы.

Есть профиль гинекология. Условно 100 рублей вы должны на этот профиль потратить. Вы можете разделить на 20 человек по 5 рублей. Либо дифференцировать помощь так, что за затратного пациента, которому нужны дорогие лекарства, технологии, высококвалифицированные хирурги, вы заплатите реально хорошие деньги, а за тех, кому не нужна дорогостоящая помощь - меньшую сумму.

- А дефицит средств?

- Как такового понятия дефицита у ТФОМС быть не может. У нас два основных источника дохода – субвенции областного бюджета и федерального фонда ОМС. В рамках этих средств мы работаем. Выполняя перегруппировку, в условиях сформированного объема финансирования увеличиваем одни тарифы и уменьшаем другие.

- Растут обязательства, будет ли увеличен бюджет ТФОМС на 2016 год?

- Мы ожидаем установки коэффициента для субъекта, от которого рассчитывается объем субвенций. Как правило, это октябрь месяц.

С учетом того, что мы видим в проекте базовой программы, денег меньше не будет. Положительная динамика, хоть и незначительная, но есть.

Количественно и качественно изменились нормативы высокотехнологичной медпомощи, объемы поликлинической помощи растут, количество госпитализаций на прикрепленное население уменьшается. 

Но в 2016 году увеличиваются объемы реабилитации, что компенсирует ситуацию. Это и нейрореабилитация, например после инсульта, и кардиореабилитация, которая раньше не выделялась в отдельную группу.

Все это не может повлечь сокращение финансирования.

- Это про федеральный фонд ОМС, а как с субвенциями Свердловской области?

- На 2015 год было запланировано 2,4 миллиарда рублей. Из-за изменения бюджета области, мы получили на 230 миллионов рублей меньше. Нам удалось компенсировать  эти средства за счет роста трансфертов.

То есть свердловские больницы пользуются спросом, к нам едут лечиться жители соседних регионов. А значит, растут перечисления в наш территориальный фонд из фондов других субъектов Федерации.

- Из-за оптимизации не должны страдать пациенты. Это в идеале, но что делать, если медпомощь недоступна?

- Жаловаться в свою страховую компанию. Люди не очень верят в это, считая, что раз они деньги страховщикам не платят, то и защищать их не будут.

Страховые компании получают с каждого пациента 1% в год на ведение дела. Если фонд ОМС выплачивает на человека около 9 000 рублей, то страховой отходит по 90 рублей с каждого.

Учитывая, что с нового года рынок сужается (уходят 2 страховые компании – прим. ред.), а у страховых компаний не тысяча клиентов, а десятки-сотни тысяч, сумма получается весьма внушительная.

В функции страховой компании входит не только выдача полисов и подготовка реестров на оплату медпомощи. Нахамили в поликлинике? Слишком большая очередь? Не знаете, к какому врачу пойти? Сомневаетесь в диагнозе, и вам нужна консультация? По большому счету, любой вопрос нужно адресовать в страховую компанию. Вплоть до защиты интересов пострадавшего в суде. Это прописано законом.

Ирина КАЛИНИНА